Лечебное питание

принадлежит лактозе. Лактоза присутствует в женском молоке и сов­ременных «физиологических» адаптированных молочных смесях, играя очень важную роль в нутритивном обеспечении детского орга­низма. Физиологическая роль лактозы обусловлена ее способностью стимулировать пролиферацию граммположительной анаэробной мик­рофлоры (бифидобактерии, лактобациллы, бактероиды и др.) в кишеч­нике, усиливать синтез витаминов и всасывание кальция, магния, марганца, играть роль в перистальтике кишечника ребенка раннего возраста. За счет образования при расщеплении лактозы в толстом ки­шечнике молочной кислоты снижается рН, вследствие чего угнетается рост патогенной микрофлоры.

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ (ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ЛАКТОЗНАЯ МАЛЬАБСОРБЦИЯ)

Это одна из наиболее широко распространенных форм интестинальных энзимопатий, обусловленная наследственным, врожденным или приобретенным снижением активности кишечной лактазы. Ген, коди­рующий синтез лактазы, локализован во 2-й хромосоме, способность расщеплять лактозу передается по аутосомно-доминантному типу с вы­сокой пенетрантностью, а мальдигестия — по аутосомно-рецессивному типу.

Формы непереносимости лактозы

  - Первичная ранняя (младенческий тип) — генетически обуслов­ленная алактазия, проявляющаяся с рождения профузной диареей, рво­той, быстрым развитием обезвоживания.

  - Первичная поздняя (взрослый тип) — генетически детерминиро­ванная форма непереносимости лактозы, возникающая в возрасте 4-5 лет (т. н. взрослая форма непереносимости лактозы). В России в связи с достаточно широким распространением молочного животноводства частота этой формы относительно невелика и составляет от 10 до 75% населения в зависимости от национальности (в среднем около 20%).

  - Вторичная неонатальная гиполактазия (функциональная, транзиторная) — транзиторное состояние, при котором в силу патологическо­го течения перинатального периода способность к усвоению лактозы у новорожденных (чаще недоношенных и маловесных) снижена. В связи с тем, что активность лактазы интенсивно нарастает в последнем триме­стре беременности, любые факторы риска оказывают неблагоприятное воздействие на ее созревание, поэтому недоношенные и незрелые к мо­менту рождения дети имеют сниженную толерантность к лактозе инуждаются в коррекции питания с первых дней жизни.

Вторичная гиполактазия, возникающая вследствие первичного поражения кишечника- важнейшими и самыми частыми причинами этой формы непереносимости лактозы являются кишечные инфекции (на первом месте находятся вирусные диареи, прежде всего ротавирусная инфекция); заболевания кишечника — целиакия, врожденные ано­малии развития, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; другие формы пищевой непереносимости, в частности, непереноси­мость белков коровьего молока; кишечные паразиты и др.

Клиническая картина

Она объясняется накоплением нерасщепленной лактозы и усилени­ем ее бактериального брожения. Углеводы являются осмотически ак­тивными соединениями, поэтому стул становится жидким или кашице­образным, частым, пенистым, водянистым, с кислым запахом, со слизью, зеленью, непереваренными комочками. Следствием брожения являются симптомы кишечной дисфункции (метеоризм, урчание по хо­ду кишечника, беспокойство в процессе кормления). Диарея и дисфу­нкция кишечника длятся не менее 3 нед. В результате у многих детей за­медляются темпы прироста массы тела, а у трети больных развивается гипотрофия, чаще I-II степени.

Диагностика

Все методы лабораторной диагностики мальдигестии лактозы могут быть разделены на две группы: прямые и косвенные. К прямым методам относят биопсию тонкого кишечника с последующей гистохимической идентификацией лактазы щеточной каймы энтероцитов. Этот метод яв­ляется наиболее достоверным и используется как эталон для оценки ди­агностической значимости других методов. Однако ввиду возможности травматизации слизистой оболочки, риска инфицирования ВИЧ- и НВ-инфекцией этот метод у детей малоприменим.

Широко распространен в гастроэнтерологии лактозотолерантный тест, суть которого состоит в определении прироста гликемии после пе-роральной нагрузки лактозой в дозе 1-2 г/кг массы тела. Может ис­пользоваться неинвазивный метод определения водорода в выдыхае­мом воздухе.

В числе непрямых методов диагностики непереносимости лактозы на­иболее простым, доступным и достаточно информативным является опре­деление лактозы и продуктов ее гидролиза (глюкозы, галактозы, органи­ческих кислот) в кале. Пороговым уровнем фекальной экскреции углево­дов является 5 г/л кала. Для обнаружения повышенного содержания угле­водов используется проба Бенедикта, таблетки клинитест, комбитест.

Наиболее надежным лабораторным тестом, характеризующим избы­точное брожение углеводов, считается определение в кале молочной кислоты. Несомненным диагностическим критерием непереносимости лак­тозы у детей является уровень молочной кислоты более 44,4 ммоль/л.

Лечение

Оно заключается в уменьшении поступления в кишечник неперено­симого углевода — лактозы.

Пути уменьшения поступления лактозы в кишечник

  - Заместительная энзимотерапия препаратами лактазы («Керулак», «Лактаид», «Тилактаза», «Максилак», «Лактраза», «Лактаза»). После добавления препарата и инкубации в течение нескольких часов боль­
шая часть лактозы в женском, коровьем молоке или адаптированных «физиологических» смесях гидролизуется, и ее уровень падает до 8-10 г/л, после чего ребенок употребляет уже моносахариды; к сожале­нию, эти препараты малодоступны в практике, поэтому приходится прибегать к элиминационной диетотерапии.

  - Исключение из рациона цельномолочных продуктов (коровье, козье молоко, свежий кефир— 1-го и 2-го дней реализации, в которых
уровень лактозы 41-47 г/л, адаптированные «физиологические» смеси,
в которых содержится 70-75 г/л лактозы, сливки, творог, сметана).

  - Использование в рационе детей первого полугодия жизни адап­тированных низколактозных или безлактозных адаптированных сме­сей, а у детей начиная со второго полугодия-низколактозных продук­тов (трехдневного детского кефира, в котором содержание лактозы неболее 11-13 г/л, творога, отмытого от сыворотки, низколактозного молока).

В настоящее время достаточно разнообразных лечебных продуктов детского питания, использование которых позволяет добиться полной ликвидации клинических и лабораторных симптомов непереносимости лактозы.

В качестве углеводного компонента этих смесей в основном исполь­зуется декстрин-мальтоза. Любые заменители лактозы обладают низ­кой осмолярностью, поэтому симптомы осмотической диареи и обезво­живания уменьшаются.

В подавляющем большинстве случаев непереносимость лактозы возникает в результате гиполактазии, при которой ребенок в состоя­нии усваивать небольшие количества лактозы, и полное исключение ее из рациона необязательно, поэтому вполне возможно применение низ­колактозных молочных смесей или сохранение смешанного вскармли­вания.

В подавляющем большинстве случаев непереносимость лактозы возникает в результате гиполактазии, при которой ребенок в состоянии усваивать небольшие количества лактозы, и полное исключение ее из рациона необязательно, поэтому вполне возможно применение низко­лактозных молочных смесей или сохранение смешанного вскармлива­ния.

Значение лактозы для организма

- Лактоза благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, обладая выраженной бифидогенной активностью и снижая риск разви­тия острых кишечных инфекций в первые месяцы жизни.

  - Лактоза является единственным источником поступления галак­тозы-моносахарида, принимающего участие в синтезе галактоцереброзидов головного мозга и тем самым в процессах миелинизации нервнойткани.

  - Лактоза способствует лучшему усвоению кальция, магния и мар­ганца, препятствуя развитию рахита и анемии.

  - В кишечнике образуется достаточное количество витаминов груп­пы В.

Крайне важно также попытаться сохранить грудное молоко в рацио­не, особенно у детей первого полугодия жизни, то есть не заменять сра­зу естественное вскармливание на искусственное безлактозными или низколактозными смесями, а последовательно переводить его на сме­шанное вскармливание, увеличивая количество смеси лишь при недос­таточной эффективности коррекции.

Эффект на каждом этапе анализируется на 3-5 день и включает ана­лиз динамики клинической картины и лабораторных данных. Клини­ческий эффект заключается в улучшении аппетита, настроения, умень­шении беспокойства после кормлений и по ночам, снижении частоты и улучшении консистенции стула, исчезновении из стула примесей (сли­зи, комочков, зелени), уменьшении метеоризма и урчания в животе в процессе кормления.

Лабораторная динамика анализируется по уровню выделения угле­водов и МК с калом на каждом этапе диетотерапии. Нормализация пока­зателей фекальной экскреции углеводов и молочной кислоты (не более 5 г/л и 11,1 ммоль/л соответственно) наряду с купированием основных клинических симптомов заболевания, достигнутая на любом из этапов диетотерапии, позволяет продолжить смешанное вскармливание.

В случае отсутствия у ребенка симптомов непереносимости белка коровьего молока предпочтение следует отдавать адаптированным мо­лочным смесям, так как белковый компонент этих смесей максимально приближен по составу к женскому молоку, а для ребенка грудного воз­раста крайне важно получать животный белок.

Для детей, находящихся на естественном вскармливании, в качестве докорма на первых этапах диетической коррекции предпочтительнее рекомендовать безлактозные смеси.

Диетотерапия непереносимости лактозы в грудном возрасте, как правило, достаточно быстро приводит к купированию диарейного и диспептического синдромов, и при условии соблюдения элиминационной диеты позволяет детям полноценно развиваться.

Химический состав безлактозных и низколактозных молочных смесей, используемых в диетотерапии непереносимости лактозы  (г/100 мл. готовой смеси)

Безлактозные смеси

Низколактозные смеси

Читайте также