Доктор Хелп

Физкультура и спорт

Содержимое / Лечебная физкультура при заболеванияхи повреждениях центральнойи периферической нервной системы / Лечебная физкультура при повреждених позвоночника, осложненных травмой спинного мозга

Основная задача ЛФК при травматическом повреждении позво­ночника и спинного мозга сводится к нормализации двигательной активности больного или мобилизации компенсаторных возможно­стей. Используют физические упражнения, направленные на сти­муляцию произвольных движений конечностей: укрепление мышеч­ного «корсета»; ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц конечностей и туловища, обуче­ние навыкам бытового самообслуживания и передвижения).

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердеч­но-сосудистая и бронхолегочная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в этом случае можно предотвратить угрожающие жиз­ни осложнения. Средства физической (физические упражнения, мас­саж, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия) и социаль­но-трудовой реабилитации увеличивают функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способствуют развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в по­зднем восстановительном периоде). При этом важны преемственность и этапность в лечении (стационар — поликлиника — реабилитацион­ный центр — санаторное лечение в специализированных отделениях).

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов и особенно для поздне­го периода травматической болезни спинного мозга имеет опреде­ление обратимости изменений в спинном мозге.

 Согласно класси­фикации, предложенной В.М. Угрюмовым (1964), в 1-ю группу входят больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хи­рургическим путем практически полностью восстанавливаются его функции. Функции спинного мозга восстанавливаются при систе­матической, строго дозированной тренировке.

Более многочисленную 2-ю группу составляют больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга восстанавливается только часть его нарушенных функций. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибринозных измене­ний, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (сочетание обратимых и нео­братимых, главным образом некомпенсируемых, морфологических из­менений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при по­мощи физической реабилитации восстанавливают и тренируют сохранившиеся, но временно угнетенные функции спинного мозга, а также развивают приспособительные, компенсаторные механизмы.

В 3-ю группу входят больные с анатомическим или функцио­нальным перерывом спинного мозга (наименее обратимые измене­ния спинного мозга и конского хвоста). У этих больных физическая реабилитация направлена в основном на развитие приспособитель­ных, заместительных функций.

Восстановление нарушенных функций при травмах спинного мозга обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью реге­нерации проводников спинного мозга; реституции и компенсации.

Регенерация проводников спинного мозга - структурно-функцио­нальное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Повышение тонуса антигравитационных мышц у больных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восста­новлением связи между отрезками спинного мозга, так как этот тонус определяется супраспинальным контролем над гамма-мотонейронами.

 

Реституция - восстановление деятельности обратимо поврежден­ных структур. Это возможно вскоре после травмы, а также в по­зднем периоде травматической болезни спинного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дистрофических процессов, развившихся в спинном мозге. Реституция не исключена в случаях частичного или почти полного нарушения проводимости по спин­ному мозгу (при условии его освобождения от компрессии). Уси­ленное функционирование, достигаемое применением физических методов лечения, является необходимым условием реституции.

Компенсаторное, заместительное развитие функций достигается компенсацией путем выполнения движения мышцами, обычно в нем не участвующими, а также развитием активности в мышцах, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга.

При уточнении клинической формы повреждения спинного моз­га следует различать 4 периода: острый (начальный), ранний, про­межуточный и поздний.


Острый период длится 2—3 сут после травмы. Клинические про­явления различных повреждений спинного мозга могут быть сход-i ными вследствие того, что клиническая картина, в частности пол-] ного нарушения проводимости спинного мозга, в этом периоде может! быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2—3 нед. Как и в ос­тром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и лимфообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Длительность промежуточного периода 2—3 мес. Сначала (5—6 нед после повреждения) исчезают явления спинального шока, об­наруживаются истинный характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб спинного мозга, частичное нарушение его целости или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Эти периоды входят в госпитальный этап физической реабилита­ции больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3—4-го месяца до 2—3 лет после травмы. Восстановление функций спинного мозга зависит от тяже­сти его поражения и может происходить в течение 5—10 лет после повреждения. На этом этапе проводят санаторно-курортное долечи­вание больных.

Средства ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Относительно сроков назначения физических упражнений и массажа в комплексной терапии этих больных нет единого мнения. Считают, что целесообразно назначать ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем известно, что уже через 2 нед. после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К 6 мес они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнитель­ные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают разви­тие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назна­чать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее чем на 2-й неделе после травмы позвоночника и спинного мозга.

Двигательный режим раннего периода - постельный. Проводят кор­рекцию положением туловища и третичных конечностей, тонизирующие физические упражнения (уп­ражнения, активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассив­ные движения в суставах паретичных конечностей) и массаж. С первых дней в занятиях значи­тельное место занимают пассивные движения, так как в сочетании с мас­сажем они понижают рефлекторную

возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных цен­тров. Способствуя сохранению эластичности суставно-связочного аппа­рата, пассивные движения предохраняют суставы от деформации, помо­гают активизации движений. В связи с этим их рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спин­ного мозга для выявления активного импульса к движениям в последу­ющем. При появлении активного импульса к движениям все внимание обращают на условия, способствующие его закреплению. Даже при боль­шой давности травмы и клинико-физиологическом подтверждении на­рушения целости спинальных проводящих путей не исключено восста­новление активных движений в парализованных конечностях в результате проведения нервного импульса по так называемым окольным внеспи-нальным путям и в первую очередь через пограничные симпатические стволы. С целью восстановления движений у этих больных целесооб­разно использовать упражне­ния с посылкой импульсов к движению. Для снижения то­нуса мышц в ЛГ применяют вспомогательные приемы, ос­нованные на сочетании изоли­рованных движений с опреде­ленными фазами дыхания; волевой релаксации мышц; введении дополнительных пауз для отдыха между упражнени­ями. Кроме того, используют упражнения для укрепления непаретичных мышц конечности .

Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозго­вых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют лег­кое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. У больных 2-й группы используют сначала легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

Средства ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в за­нятия вводят не только пассивные упражнения, охватывающие круп­ные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Шире используют коррекцию поло­жением и массаж. Общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонис­тов выполняют широкими штрихами.

В процессе процедур необходимо следить за начинающимся восста­новлением движений парализованных мышц. Повышенная истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата не позволяет прибегать к чрезмерно форсированной трениров­ке. В конце промежуточного периода нужно дифференцировать методи­ку физических упражнений и массажа в зависимости от характера развива­ющихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно обеспечить повыше­ние тонуса мышц, а при спастических параличах — его снижение, т.е. понижение рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранение спазма мышц с развитием компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используют коррекцию по­ложением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упраж­нения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей.

Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек при­крепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым на­пряжением (изометрические упражнения), а также те приемы мас­сажа, которые повышают тонус мускулатуры. В ряде исследований показано, что раздражение кожи при массаже может облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным участком кожи, путем активации гамма-афферентов. Вместе с тем ра­стяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что в свою очередь вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого, можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых становятся пусковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгиба­ние ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов четырехглавой мышцы бедра средней ягодич­ной мышцы, что вызывает сначала сокращение отдельных групп воло­кон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возника­ют даже при слабом растяжении мышцы или сдвигании кожи над ней (при помощи приемов массажа). Последнее может быть обеспечено и определенным движением туловища больного. Необходима последо­вательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мы­шечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением пер­вой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воз­действия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми паралича­ми служат биологическими факторами стимулирования восстанови­тельных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. При воспитании двигательной функции нужно исполь­зовать сохранившиеся активные движения, которые выявляются раз­личными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п. В процедуру включают пассивные упражнения, сопровождае­мые посылкой импульсов к движению (идеомоторные упражнения), облегченные упражнения, с сопротивлением и дозированным отяго­щением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, вы­полняемые в исходном положении лежа, сидя, стоя на четвереньках.

Противопоказаны упражнения, связанные с растягиванием па­ретичных мышц.

Показан общий и сегментарный массаж, в том числе избиратель­ный массаж пораженных мышц и их антагонистов: поглаживание (плоскостное и обхватывающее, прерывистое и непрерывистое); растирание (неглубокое, глубокое); штрихование; пиление, разминание (надавливание, валяние, пощипывание, сдвигание, легкое продоль­ное разминание); вибрация (непрерывистая, поколачивание, похло­пывание, сотрясение, потряхивание и встряхивание с малой ампли­тудой и в спокойном темпе, вибрационное поглаживание), массаж сухожилий паретичных мышц (поглаживание и растирание), массаж суставов, пораженных сегментов конечностей (поглаживание, расти­рание), массаж нервных стволов пораженных конечностей (поглажи­вание кончиками пальцев, продольное и поперечное растирание, не­прерывистая вибрация кончиком пальца по ходу пораженного нерва). Длительное вынужденное пребывание больных на постельном ре­жиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, вестибулярного аппарата, поэтому значи­тельное место должны занимать упражнения, подготавливающие орга­низм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются толь­ко в вертикальном положении. Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулату­ры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют бо­лее благоприятному формированию компенсаторных механизмов. При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение спе­циальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных сус­тавах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвиж­ность в поясничном отделе позвоночника .

Таким образом, в занятия следует включать не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и общеук репляющие упражнения.

Средства ЛФК в позднем периоде травматической болезни спинное мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет доволь» отчетливо определить степень развившихся нарушений и тенденци к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, груд ной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим свободный. Используются физические упраж нения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, н блоковых установках). Следует обращать внимание прежде всего н укрепление непаретичной мускулатуры, поскольку чем совершеннее и разностороннее будут тренировки мышечных групп, сохранивших ин нервацию, тем доступнее станет выработка компенсаторных приспо соблений. Исходное положение лежа, сидя и стоя. Движениям обучают в условиях максимально приближенных к естественному осуществлению двига­тельного акта. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным мышцам спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения движениям этих мышц, необходимым для шага удается в какой-то степени компенсировать двигательный дефект.

Наиболее эффективна такая последовательность обучения ходьбе:

а) занятия на специализированном столе с переменным углом расположения ложа;

б) занятия на гимнастических матах в зале ЛФК;

в) использование укороченных костылей;

г) использо­вание подвесных плоскостей и эластической тяги;

д) ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, в лечебном бассейне;

е) ходьба при помощи «ходилок» различной опорности, строп, движущихся по монорельсу, козелков, костылей и тростей.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обу­чении ходьбе используют различные усложнения или препятствия ходьбу по лестнице вверх и вниз, ходьбу с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьбу с ношей, ходьбу в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание.

Для оценки изменения двигательной активности, выработки на­выков бытового самообслуживания и самостоятельного передвиже­ния предложены следующие методические приемы.

Перемещение в постели: перемещение вправо-влево (с помощью, самостоятельно); поворот на живот (с помощью, самостоятельно); возможность сидеть на кровати с опущенными ногами (с поддерж­кой, без поддержки); умение причесаться, умыться, побриться и др.; умение пользоваться столовыми приборами, письменными принад­лежностями, одеждой.

Перемещение вне постели: кровать — кресло-коляска — кровать (с помощью, самостоятельно); кровать — стул — кресло-коляска — стул — кровать (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска - унитаз — крес­ло-коляска (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска - ванна — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); передвижение на крес­ле-коляске (с помощью, самостоятельно) на 5—50 м и более; умение открывать и закрывать двери; умение пользоваться бытовыми прибо­рами (плита, выключатели, оконные задвижки, дверные замки и др.).

Передвижение в пределах палаты, отделения: ходьба вдоль крова­ти (с помощью, самостоятельно); ходьба между параллельными бру­сьями (с помощью, самостоятельно); ходьба в «манеже»: ходьба с помощью костылей или трости; подъем и спуск по лестнице (с по­мощью, самостоятельно); ходьба но неровной поверхности, пере­шагивание через различные предметы (разной высоты и объема); передвижение на различные расстояния (20—100 м и более) с помо­щью костылей (в ортопедических аппаратах, без аппаратов).

Восстановительные процессы (регенерация, реституция и компен­сация) обеспечивают определенную адаптацию организма больного к бытовой и профессиональной деятельности. Клиническое проявле­ние этого приспособления называют компенсацией (Коган О.Г., 1975).

Под оптимальной компенсацией понимают такое состояние, при котором больной может передвигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или при помощи костылей, контроли­ровать функцию тазовых органов, может освоить новую профессию. При удовлетворительной компенсации больной способен к самостоя­тельному передвижению при помощи костылей или «манежа» на не­большое расстояние (в пределах палаты, отделения), недостаточно контролирует функцию тазовых органов, нуждается в постоянной помощи при выполнении определенной физической нагрузки, может выполнять посильную домашнюю работу. Минимальная компенсация отмечается у больных, которые могут передвигаться только в кресле-коляске, нуждаются в постоянном уходе, так как могут только лежать или сидеть непродолжительное время. Трудовая и бытовая деятель­ность резко ограничена. При неудовлетворительной компенсации боль­ные лежат в постели, контроль функций тазовых органов резко нару­шен, больные не в состоянии самостоятельно обслуживать себя.

Инвалидность резко изменяет жизненный стереотип больного, нарушает систему привычных социальных контактов, нередко на­носит ощутимый ущерб личности. В этом случае занятия оздорови­тельной физкультурой и спортом (баскетбол в креслах-колясках, сидячий волейбол, элементы легкой и тяжелой атлетики, настоль­ный теннис и др.) выступают не только как логическое продолже­ние медицинской реабилитации, но и как форма социальной дея­тельности, в основе которой лежат принципы гуманизма.

На печать
Комментарии к статье (0)

 



Читайте также


Лечебная физкультура при повреждении периферической нервной системы
Терапевтическое значение средств ЛФК обусловлено прежде всего активизацией крово- и лимфообращения в травматическом очаге. Ак­тивная гиперемия способствует регенерации нарушенной ткани и ускоряет ...

Средства лечебной физкультуры
С ЛФК остается одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, который находит широкое примене­ние при заболеваниях нервной системы различной этиологии с ...

Лечебная физкультура при травматическом поражении головного мозга
Методика ЛФК при последствиях травматических повреждени головного мозга определяется не только повреждением функций отдельных органов и систем организма (главным образом, парезами и параличами), но и ...

Лечебная физкультура при поражениях лицевого нерва
Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица и сопровождается его асимметрией. Контрактура мимических мышц - наиболее ...

Лечебная физкультура при инсульте
Нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся крово­излиянием в мозг, называется инсультом. Инсульт делят на геморраги­ческий (кровоизлияние в вещество и под оболочки мозга) и ...



Добавить отзыв

Имя *
E-mail
Текст сообщения *
Код подтверждения код подтверждения
* поля, обязательные для заполнения