Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица и сопровождается его асимметрией. Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется патологическими синкинезиями, стойким напряжением паретичных мышц и клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Из синкинезий в клинике наиболее часто встречаются:
-веко-лобно-губная синкинезия - при закрывании глаз наморщивается лоб и приподнимается угол рта;
-веко-плетизмовая синкинезия - зажмуривание глаз ведет к сокращению подкожной мышцы шеи;
-веко-носовая синкинезия, или синкинезия Гюе - приподнимание крыла носа вверх и кнаружи при зажмуривании;
-веко-ушная синкинезия - зажмуривание глаз сопровождается приподниманием ушной раковины;
-губо-пальцебральная синкинезия -сужение глазной щели при раздувании щек;
-лобно-губная синкинезия - приподнимание угла рта при наморщивании лба.
Задачи ЛФК: улучшить кровоснабжение в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны; восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений; восстановить правильное произношение.
В раннем периоде заболевания (1-10-й день) в комплексном лечении используют коррекцию положением, массаж и лечебная гимнастика. Коррекция положением включает следующие рекомендации (по Н.А. Белой):
-спать на боку (на стороне поражения);
-в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);
-подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) и стремясь при этом восстановить симметрию лица. Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на пораженную. Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного.
При этом коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны должны осуществляться с определенной силой, чтобы мышцы-антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой стороны. Фиксация свободного конца пластыря к шлему должна быть жесткой, иначе здоровые мышцы не будут удерживаться в состоянии коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря непосредственно к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из-под контроля тяги и потянут кожу и подлежащие мышцы в свою сторону, вернув асимметрию лица. Необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательными кремами после процедуры коррекции положением.
Для уменьшения глазной щели (лагофтальма) одну или две узкие полоски лейкопластыря прикрепляют на коже века по середине глазной щели и мягко натягивают кнаружи вверх, свободным концом прикрепляя к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется по появлению двоения при бинокулярном зрении. Однако чем уже получается глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. Так глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания (В.Л. Найдин).
Лейкопластырное натяжение в 1-е сутки проводят дробно — по 30-60 мин 2-3 раза, преимущественно во время активных мимических действий. Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день.
Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж снижает тонус мышц при начинающихся контрактурах или повышает тонус третичных мышц. Методически правильное проведение массажа в сочетании с физическими упражнениями способствует уменьшению отечности лицевого нерва. В связи с этим перед каждой процедурой массажа больной должен проделать несложный комплекс общетонизирующей гимнастики, а также наклоны и повороты головы. Только после этого целесообразно приступить к массажу.
Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Этим магистральные сосуды шеи как бы подготавливаются для более свободного приема лимфы от лица и головы. Направление массажных движений определяется направлением тока лимфы и проводится преимущественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой подготовки приступают к массажу лица. Массаж паретичных мышц в 1-ю неделю поверхностный и должен ограничиваться легким поглаживанием. Основное внимание обращают на массаж здоровой стороны лица для возможного расслабления мышц и тем самым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы -сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок -способствует увеличению объема мимических движений.
Кроме общетонизирующих упражнений, в занятия включают и специальные упражнения. Основное внимание в этом периоде лечения уделяют мышцам здоровой стороны (В.Л. Найдин):
-дозированному напряжению и расслаблению отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (например, скуловой, щечной и круговой мышцы глаза);
-изолированному напряжению и расслаблению тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (например, улыбку, смех, внимание, печаль и др.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (например, п, б, м, ф, у, о и др.) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель.
Занятия продолжаются 10-12 мин 2 раза в течение дня. В основном периоде (с 10—12-го дня от начала заболевания до 2—3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц. Проводят активное лечение специальными упражнениями.
Коррекция положением. Продолжительность коррекции увеличивается до 4—6 ч в день; ее чередуют с занятиями ЛГ и массажем. Постепенно увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая гиперкоррекции со значительным смещением в пораженную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления здоровых мышц
Массаж проводится легкими и более глубокими поглаживаниями растиранием, вибрацией по точкам (приемы точечного массажа).
Внимание! Большинство приемов массажа точечные, чтобы смещение кожных покровов было незначительным и не растягивало кожу ослабленной половины лица.
Основной массаж проводится изнутри рта и выполняет функцию реедукации (обозначения мышцы) и массажную функцию, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях и др.
Лечебная гимнастика. Все мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист объясняет и показывает приемы перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать произвольные движения. В освоении отсутствующих движений существенно помогают (Н.А. Белая, В.А. Епифанов):
-предварительное расслабление мышц легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений;
-одновременным и попеременным надуванием щек;
-пофыркиванием, произношением звука «п» с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения;
-индикация (указательное движение), осуществляемая методистом. Это короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием дает представление больному о направлении движения и помогает его осуществить;
-ручное пособие при выполнении движения. Эта помощь методиста необходима для выполнения комплексных мимических движений, например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. Методист моделирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу;
-сопротивление основному движению. Сопротивление оказывается методистом для увеличения силы паретичных мышц (система Кэбота, в настоящее время этот прием широко используется в мануальной терапии под названием «постизометрическая релаксация мышц», или ПИР). Предварительное растяжение лицевой мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы .
В резидуальном периоде (после 3 мес) используют все средства ЛФК, применяемые в основном периоде. Восстановительная терапия направлена на тренировку ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, восстановление старого и создание нового оптимального стереотипа мышечных взаимоотношений. Наряду с этим вырабатываются стереотипные мимические акты в пределах удовлетворительной самостоятельной коррекции (улыбка, внимание, удивление и т.п.).
В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется (сначала с помощью методиста, а затем и самостоятельно) систематически проводить I пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию, увеличивая прилагаемую силу.
Методические особенности растяжения мышц лица: растяжение мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, перемещая пальцы по ходу мышечных волокон. В занятиях лечебной гимнастикой чаще всего используют растягивающие движения двух типов:
- движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы; затем руки перемещаются на другой, соседний участок. Указанная процедура повторяется по всей длине мышцы;
- один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяется на соседнем участке мышцы.
Оба вида движений дополняют друг друга. Обычно рекомендуется после одновременного растяжения мышцы (первый тип) проведение растяжения со скользящей фиксацией (второй тип).
Для лучшего растяжения контрагированных мышц наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон используют растяжение поперек хода мышечных волокон.
Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки. Для этого методист вводит указательный палец в полость рта больного и создает опору для растяжения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты.
Для закрепления результатов лечебных мероприятий больному накладывают лейкопластырную повязку (коррекция положением).
Синкинезии искажают физиологическую работу лицевой мускулатуры, мешают больному полноценно и качественно выполнить заданное движение, а иногда делают невозможным сокращение определенной мышцы. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. В ряде случаев эффект достигается точечным давлением на мышцы, осуществляющие синкинезии; в сочетании с напряжением мышц рук или сжатием зубов требуемое движение удается выполнить. Необходимо фиксировать внимание больного на этом. Затем добиваются произвольного выполнения содружественного движения, после чего постепенно исключают синкинезии.
На всех этапах восстановительного лечения сохраняют контроль за произвольной активностью мышц лица. Объем движений не должен превышать размеров, способствующих выявлению асимметрий, особенно при смехе, плаче, эмоционально насыщенном разговоре.
Функциональное состояние мимических мышц при данной патологии оценивают по шестибалльной шкале.
Оценка верхней мимической мускулатуры:
0 баллов полный паралич мускулатуры (больной не закрывает глаз, не в состоянии нахмурить и поднять бровь);
1 балл — закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;
2 балла — закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб;
3 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивления рук методиста);
4 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб так же, как и на здоровой стороне, но с несколько меньшей силой (преодолевает сопротивление рук методиста);
5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.
Оценка нижней мимической мускулатуры:
0 баллов полный паралич мускулатуры - зубы не оскаливает, рот резко перекашивается в здоровую сторону (симптом «ракетки»), не может надуть щеки (щека «парусит»), не может сложить губы для свиста;
1 балл - при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1—2 зуба, надуть щеки и свистеть не может;
2 балла - при оскаливании видны 2-3 зуба, надувает щеки слабо (щека «парусит»), свистеть не может;
3 балла - при оскаливании видны 3—4 зуба, складывает губы для свиста и с трудом может свистнуть, надувает щеку, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивления рук методиста);
4 балла — при оскаливании видны 4—5 зубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, может свистеть и хорошо надувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление рук методиста);
5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.
Другие клинические признаки, сопровождающие поражение лицевого нерва (сухость глаза или слезотечение, расстройство слуха, вкуса и др.), зависят от уровня и степени поражения как самого лицевого нерва, так и сопутствующих функциональных структур.
|