Физкультура и спорт

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица и сопровождается его асимметрией. Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, ха­рактеризуется патологическими синкинезиями, стойким напряже­нием паретичных мышц и клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Из синкинезий в клини­ке наиболее часто встречаются:

-веко-лобно-губная синкинезия - при закрывании глаз намор­щивается лоб и приподнимается угол рта;

-веко-плетизмовая синкинезия - зажмуривание глаз ведет к со­кращению подкожной мышцы шеи;

-веко-носовая синкинезия, или синкинезия Гюе - приподни­мание крыла носа вверх и кнаружи при зажмуривании;

-веко-ушная синкинезия - зажмуривание глаз сопровождается приподниманием ушной раковины;

-губо-пальцебральная синкинезия -сужение глазной щели при раздувании щек;

-лобно-губная синкинезия - приподнимание угла рта при наморщивании лба.

Задачи ЛФК: улучшить кровоснабжение в области лица, особен­но на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны; вос­становить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений; восстановить правильное произношение.

В раннем периоде заболевания (1-10-й день) в комплексном лече­нии используют коррекцию положением, массаж и лечебная гимнастика. Коррекция положением включает следующие рекомендации (по Н.А. Белой):

-спать на боку (на стороне поражения);

-в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опо­рой на локоть);

-подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) и стремясь при этом восстано­вить симметрию лица. Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на пораженную.
Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свобод­ного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемо­му индивидуально для каждого больного.

При этом коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны должны осуществляться с определенной силой, чтобы мышцы-ан­тагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой стороны. Фиксация свобод­ного конца пластыря к шлему должна быть жесткой, иначе здоровые мыш­цы не будут удерживаться в состоянии коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря непосредственно к коже пораженной стороны неэффек­тивно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из-под конт­роля тяги и потянут кожу и подлежа­щие мышцы в свою сторону, вернув асимметрию лица. Необходимо следить за участками кожи, к которым при­крепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательны­ми кремами после процедуры коррек­ции положением.

Для уменьшения глазной щели (лагофтальма) одну или две узкие полоски лейкопластыря прикрепляют на коже века по середине глазной щели и мягко натягивают кнаружи вверх, свободным концом прикрепляя к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется по появлению двоения при биноку­лярном зрении. Однако чем уже получается глазная щель при натя­жении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. Так глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания (В.Л. Найдин).

Лейкопластырное натяжение в 1-е сутки проводят дробно — по 30-60 мин 2-3 раза, преимущественно во время активных мимичес­ких действий. Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день.

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степе­ни массаж снижает тонус мышц при начинающихся контрактурах или повышает тонус третичных мышц. Методически правильное прове­дение массажа в сочетании с физическими упражнениями способству­ет уменьшению отечности лицевого нерва. В связи с этим перед каж­дой процедурой массажа больной должен проделать несложный комплекс общетонизирующей гимнастики, а также наклоны и поворо­ты головы. Только после этого целесообразно приступить к массажу.

Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Этим маги­стральные сосуды шеи как бы подготавливаются для более свобод­ного приема лимфы от лица и головы. Направление массажных дви­жений определяется направлением тока лимфы и проводится преимущественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой подготовки приступают к массажу лица. Массаж паретичных мышц в 1-ю неделю поверхностный и должен ограничиваться лег­ким поглаживанием. Основное внимание обращают на массаж здо­ровой стороны лица для возможного расслабления мышц и тем са­мым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы -сосцевидные отрост­ки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок -способствует уве­личению объема мимических движений.

Кроме общетонизирующих упражнений, в занятия включают и специальные упражнения. Основное внимание в этом периоде лечения уделяют мышцам здоровой стороны (В.Л. Найдин):

-дозированному напряжению и расслаблению отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (на­пример, скуловой, щечной и круговой мышцы глаза);

-изолированному напряжению и расслаблению тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (например, улыбку, смех, внимание, печаль и др.) или активно участвуют в ар­тикуляции некоторых губных звуков (например, п, б, м, ф, у, о и др.) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в
мышцах, окружающих ротовую щель.

Занятия продолжаются 10-12 мин 2 раза в течение дня. В основном периоде (с 10—12-го дня от начала заболевания до 2—3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц. Проводят активное лечение специальными упражнениями.

Коррекция положением. Продолжительность коррекции увеличи­вается до 4—6 ч в день; ее чередуют с занятиями ЛГ и массажем. Постепенно увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая ги­перкоррекции со значительным смещением в пораженную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления здоровых мышц

Массаж проводится легкими и более глубокими поглаживаниями растиранием, вибрацией по точкам (приемы точечного массажа).

Внимание! Большинство приемов массажа точечные, чтобы сме­щение кожных покровов было незначительным и не растягивало кожу ослабленной половины лица.

Основной массаж проводится изнутри рта и выполняет функцию реедукации (обозначения мышцы) и массажную функцию, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях и др.

Лечебная гимнастика. Все мероприятия по коррекции мимичес­ких движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист объясняет и показывает приемы перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать произвольные движения. В освоении отсутствующих движений существенно помо­гают (Н.А. Белая, В.А. Епифанов):

-предварительное расслабление мышц легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений;

-одновременным и попеременным надуванием щек;

-пофыркиванием, произношением звука «п» с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения;

-индикация (указательное движение), осуществляемая методис­том. Это короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паре­тичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием дает представление больному о направлении движения и помогает его осуществить;

-ручное пособие при выполнении движения. Эта помощь ме­тодиста необходима для выполнения комплексных мимических движений, например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. Методист моделирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу;

-сопротивление основному движению. Сопротивление оказы­вается методистом для увеличения силы паретичных мышц (систе­ма Кэбота, в настоящее время этот прием широко используется в мануальной терапии под названием «постизометрическая релакса­ция мышц», или ПИР). Предварительное растяжение лицевой мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы .

В резидуальном периоде (после 3 мес) используют все средства ЛФК, применяемые в основном периоде. Восстановительная терапия на­правлена на тренировку ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, восстановление старого и создание нового оптимального стереотипа мышечных взаи­моотношений. Наряду с этим вырабатываются стереотипные мими­ческие акты в пределах удовлетворительной самостоятельной кор­рекции (улыбка, внимание, удивление и т.п.).

В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мы­шечных контрактур больному рекомендуется (сначала с помощью ме­тодиста, а затем и самостоятельно) систематически проводить I паль­цами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию, увеличивая прилагаемую силу.

Методические особенности растяжения мышц лица: растяжение мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение кру­говых мышц выполняют последовательными движениями, переме­щая пальцы по ходу мышечных волокон. В занятиях лечебной  гимнастикой чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

- движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы; затем руки перемещаются на другой, соседний участок. Указанная процедура повторяется по всей длине мышцы;

- один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяется на соседнем участ­ке мышцы.

Оба вида движений дополняют друг друга. Обычно рекомендует­ся после одновременного растяжения мышцы (первый тип) прове­дение растяжения со скользящей фиксацией (второй тип).

Для лучшего растяжения контрагированных мышц наряду с дви­жениями пальцев вдоль хода мышечных волокон используют растя­жение поперек хода мышечных волокон.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяже­ния со стороны слизистой оболочки. Для этого методист вводит ука­зательный палец в полость рта больного и создает опору для растя­жения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные дви­гательные акты.

Для закрепления результатов лечебных мероприятий больному накладывают лейкопластырную повязку (коррекция положением).

Синкинезии искажают физиологическую работу лицевой мускула­туры, мешают больному полноценно и качественно выполнить задан­ное движение, а иногда делают невозможным сокращение определен­ной мышцы. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. В ряде случаев эффект дости­гается точечным давлением на мышцы, осуществляющие синкинезии; в сочетании с напряжением мышц рук или сжатием зубов требуемое движение удается выполнить. Необходимо фиксировать внимание боль­ного на этом. Затем добиваются произвольного выполнения содруже­ственного движения, после чего постепенно исключают синкинезии.

На всех этапах восстановительного лечения сохраняют контроль за произвольной активностью мышц лица. Объем движений не дол­жен превышать размеров, способствующих выявлению асимметрий, особенно при смехе, плаче, эмоционально насыщенном разговоре.

Функциональное состояние мимических мышц при данной патоло­гии оценивают по шестибалльной шкале.

  Оценка верхней мимической мускулатуры:

0 баллов полный паралич мускулатуры (больной не закрывает глаз, не в состоянии нахмурить и поднять бровь);

1 балл — закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;

2 балла — закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб;

3 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивления рук методиста);

4 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб так же, как и на здоровой стороне, но с несколько меньшей силой (преодолевает сопротивление рук методиста);

5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.
 

 Оценка нижней мимической мускулатуры:

0 баллов полный паралич мускулатуры - зубы не оскаливает, рот рез­ко перекашивается в здоровую сторону (симптом «ракетки»), не может надуть щеки (щека «парусит»), не может сложить губы для свиста;

1 балл - при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1—2 зуба, надуть щеки и свистеть не может;

2 балла - при оскаливании видны 2-3 зуба, надувает щеки слабо
(щека «парусит»), свистеть не может;

3 балла - при оскаливании видны 3—4 зуба, складывает губы для свиста и с трудом может свистнуть, надувает щеку, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивления рук методиста);

4 балла — при оскаливании видны 4—5 зубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, может свистеть и хорошо на­дувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление рук методиста);

5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.

Другие клинические признаки, сопровождающие поражение ли­цевого нерва (сухость глаза или слезотечение, расстройство слуха, вкуса и др.), зависят от уровня и степени поражения как самого лицевого нерва, так и сопутствующих функциональных структур.

Читайте также