При консервативном лечении применяют:
- функциональный метод, показанием к которому является не
значительная компрессия тела позвонка;
- метод одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета (на 4—6 мес.). Показание к лечению этим методом - значительная (0,5 высоты тела позвонка) компрессия тела позвонка;
- метод постепенной репозиции (на специальном столе-реклинаторе), рекомендуемый при значительной компрессии тела позвонка и нестабильном переломе. Через 15—20 дней после репозиции накладывают экстензионный гипсовый корсет (на 4-6 мес.).
При флексионных повреждениях позвоночника хирургическое лечение предусматривает аллопластическую заднюю фиксацию тел позвонков. Это фиксация металлической стяжкой Цивьяна-Рамиха, контрактором Вейсфлога или аллопластическая фиксация без повреждения мышц спины.
При этом методе лечения внешняя иммобилизация не проводится, так как оперативное лечение предусматривает фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Нагрузка, следовательно, переносится на задний костно-мышечно-связочный отдел позвоночника, а поврежденное тело позвонка разгружается на весь период консолидации повреждения.
Функциональный метод лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков, разработанный В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934), основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отдела позвоночника, обычно вколоченный, не претерпевает вторичного смещения.
С целью разгрузки поврежденного сегмента позвоночника и расслабления мышц спины больного при поступлении в стационар укладывают на функциональную кровать (со щитом под матрацем), головной конец которой приподнят. Под поясницу подводят ватно-марлевый валик. Для восстановления анатомо-топографических взаимоотношений в пораженном сегменте и декомпрессии нервных корешков проводят вытяжение собственным весом больного при помощи лямок, проведенных под мышки. При переломе верхних грудных позвонков (до ThV) вытяжение проводят не за подмышечные впадины, а с помощью петли Глиссона. Методика лечебной гимнастики предусматривает 4 периода.
Первый период. В течение первых 7—10 дней лечебная гимнастика направлена на повышение общего тонуса, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта, профилактику снижения силы и выносливости мышц.
В занятия включают дыхательные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. При включении в процедуру лечебной гимнастики физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать, во-первых, что поднятие прямой ноги может вызывать боль в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, и во-вторых, что при поднятии выпрямленных ног до утла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков. Активные движения нижними конечностями следует выполнять в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости постели) и только попеременно. Рекомендуют приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы.
Лечебную гимнастику проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью от 10 до 15 мин, исходное положение лежа на спине.
Если больной может поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, можно приступать по второму периоду лечебной гимнастики.
Второй период. До конца 1-го месяца задачами лечебной гимнастики являются нормализация деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса.
В эти сроки следует создать мышечный корсет и подготовить больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает в результате подбора упражнений, увеличения числа повторений и увеличения продолжительности занятия (до 20 мин). Через 2,5 нед. после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под плечи больного подкладывают ватно-марлевый валик (коррекция положением- гиперэкстензионная поза).
К упражнениям предыдущего периода добавляют упражнения для верхних конечностей (статические и динамические), для мышц спины и брюшного пресса. Для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины рекомендуют экстензионные упражнения. Все экстензионные движения для мышц туловища облегчаются наклонным положением кровати. Экстензионные упражнения необходимо сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса и последующим расслаблением. Первоначальная экспозиция напряжений мышц не должна превышать 2—3 с.
При длительном постельном режиме происходит ослабление мышц-разгибателей голени, а при переломах тел поясничных позвонков нередко бывает раздражение седалищного нерва. Тыльное сгибание стоп при активных движениях приводит к легкому растяжению седалищного нерва и напряжению мышц передней группы голени, поэтому данные упражнения также рекомендуют включать в занятия лечебной гимнастики.
Активные движения нижними конечностями больные выполняют уже попеременно и с отрывом ноги от плоскости постели. Специальные физические упражнения должны чередоваться с общеразвивающими, дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мышц.
Упражнения для больного с травмой позвоночника без нарушений функций спинного мозга и его корешков (второй период лечения)
Исходное положение лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища
1.Развести руки в стороны — вдох, руки вперед и вниз — выдох (3-4 раза).
2.Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам (4-6 раз).
3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6-10 раз).
4. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. То же в другую сторону (4-6 раз).
5.Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить (4-8 раз).
6. Отвести и привести прямую ногу (4-6 раз).
7. Диафрагмальное дыхание (5-6 раз).
8. Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с некоторым напряжением мышц спины (6-8 раз).
9.Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи (4-6 раз).
10.Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде (активные движения ногами только попеременно!) (6-8 раз каждой ногой).
11.Диафрагмальное дыхание (5-6 раз).
12.Изометрическое напряжение мышц бедра (5-7с) с последующим расслаблением. Сжимание и разжимание пальцев кисти (попеременно 10- 15 раз).
13.Изометрическое напряжение мышц голени (5-7 с).
14.Поднять руки через стороны вверх - вдох; вернуться в исходное положение - выдох (4-5 раз). Исходное положение лежа на животе.
15.Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья лежат на плоскости постели. Прогибание туловища (6-8 раз).
16.Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в исходное положение (6-8 раз).
17.Попеременное отведение назад прямой ноги (6-8 раз).
18.Изометрическое напряжение мышц спины (5-7 с).
19.Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и.п. лежа на спине.
Если больной может поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, можно начинать третий период лечения.
Третий период. С 45-го до 60-го дня после травмы задачами лечебной гимнастики являются укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.
Методика лечебной гимнастики в этом периоде отличается от методики предыдущих периодов. Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией (5-7 с). Постепенно переходят к осевой нагрузке на позвоночник, поэтому в занятия вводят исходное положение стоя на четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений выполняют упражнения для мышц туловища – легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение вперед-назад и в стороны и др. Активные движения ногами выполняют не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели.
Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводят на горизонтальной кровати. Вместе с тем при выполнении больным упражнений в исходном положении лежа на животе продолжают осуществлять коррекцию положением.
Для суждения о создании мышечного «корсета» измеряют время удержания туловища в определенном положении. Для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в исходное положение лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточки»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2—3 мин.
Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывают время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом 45° прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2-3 мин.
При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период лечения.
Четвертый период. С момента вставания больного с постели до выписки его из стационара лечебная гимнастика направлена на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. Переходят к полной осевой нагрузке на позвоночник.
При достаточном укреплении мышц туловища больной переходит в вертикальное положение из исходного положения стоя на коленях. Держась за спинку кровати, больной передвигается к краю постели, затем опускает сначала одну ногу, затем другую. Необходимо следить за тем, чтобы спина была прямая. По мере адаптации к вертикальному положению в занятия вводят физические упражнения в и.п. стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног и приседания с прямой спиной и т.п. В занятия брюшного пресса включают упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению навыка ходьбы. Используют упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки.
К концу 3-го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5-2 ч, не испытывая при этом болезненности или явлений дискомфорта в области повреждения. При отсутствии болезненности ему разрешают сидеть.
Функциональное состояние позвоночника необходимо проверить через 4 мес после травмы.
При положительных результатах клинического и рентгенологического исследования больному предлагают выполнить ряд упражнений в исходное положение стоя.
Регенерация тел позвонков происходит по эндостальному типу с восстановлением структуры кости к 10- 12-му месяцу после травмы, поэтому необходимо постоянно следить за осанкой больного, чтобы в области повреждения сохранялось лордозирование. |
